home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ BBS Toolkit / BBS Toolkit.iso / doors_2 / timlok22.zip / REGISTER.DOC < prev    next >
Text File  |  1992-03-11  |  3KB  |  67 lines
  1.  
  2.         REGISTRATION FORM
  3.         ───────────────────────────────────────────────────────────────────
  4.                    
  5.           Registration Fee      $15.00                         $  ____________
  6.           Shipping & Handling   $ 2.50                         $  ____________
  7.                                                                ---------------
  8.           Total                                                $  ____________
  9.                
  10.         I wish to pay by 
  11.         
  12.            [__] Check (US Funds / US Bank) - Made payable and sent to Peiman 
  13.                 & Associates, Inc., P.O. Box 948219, Maitland, Florida, 32794.
  14.            [__] Credit Card - Fill in the credit card information below.
  15.         
  16.         You can register TimeLock ONLINE using your VISA, MASTERCARD, Diners
  17.         Club,  or Carte Blanche credit card. Just call The DOOR BBS at the
  18.         number shown below.  Type order at the Main Board or any Forum.
  19.         We will either send the registered version or you can download it along
  20.         with your registration key file from, The DOOR BBS, & Information
  21.         Network (Tm),  407-682-3132, (5-Nodes, USR DS/V.32bis/HST),  Fido 
  22.         1:363/130.
  23.         
  24.         Please Check the Appropriate box:
  25.              [__] I wish  my  copy  sent  via US  Mail.   Pick  one  of  the 
  26.                   following medias (  ___ 5.25"    ___ 3.5"  )
  27.              [__] I wish to download my copy.
  28.         
  29.         
  30.         Complete ALL of the following information:
  31.         
  32.         Sysop Name: _____________________________________________
  33.         
  34.         Board Name: _____________________________________________
  35.         
  36.            address: _____________________________________________
  37.         
  38.                     _____________________________________________
  39.         
  40.               City: _____________________________________________
  41.               
  42.              State: ___________  ZIP: ___________ Phone: ___________________
  43.         
  44.         
  45.         (For Downloads Only)
  46.         Username: ___________________________________________
  47.         
  48.         Password: ___________________________________________
  49.         
  50.         
  51.         (For Credit Card Purchases)
  52.         
  53.         Name : _____________________________________________________________
  54.                (as it appears on your credit card)
  55.         
  56.         Type of Card :   ___ Mastercard   ___ Visa   ___ Diner's Club
  57.          
  58.                          ___ Carte Blanche
  59.         
  60.         Exp Date : ______    Issuing Bank : ________________________________
  61.         
  62.         Signature : ________________________________________________________
  63.            
  64.         
  65.  
  66.  
  67.